Primum non nocere

Hipócrates, ao redor do ano 430 aC, propôs aos médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da sua obra Epidemia:
"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente" - ou seja, primum non nocere - primeiro de tudo, não provoque nenhum dano.

quinta-feira, 22 de março de 2007

Vacina quadrivalente contra o papiloma vírus humano – Recomendações do Comitê de Aconselhamento em Práticas de Imunização (ACIP) do CDC

Markowitz LE, Dunne EF, Unger ER at al. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine - Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). CMMWR – CDC – Recommendations and Reports. March 23, 2007; 56(RR02): 1-24.

Artigo de revisão: Resumo de artigo com total fidelidade ao texto original dos autores.

Essas recomendações representam o primeiro relatório do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) sobre o uso da vacina quadrivalente contra o papiloma vírus (HPV) licenciada pelo FDA em 8 de Junho de 2006. Esse relatório sumariza a epidemiologia do HPV e doenças associadas, descreve a vacina licenciada contra HPV e fornece recomendações para seu uso na vacinação de mulheres com idades entre 9 e 26 anos nos Estados Unidos.

O HPV genital é a mais comum infecção transmitida sexualmente nos EUA; estima-se que 6,2 milhões de pessoas são novamente infectados a cada ano. Embora a maioria das infecções não cause sintomas clínicos e sejam autolimitadas, infecção persistente com tipos oncogênicos pode causar câncer cervical em mulheres. A infecção pelo HPV também é causa de verrugas genitais e é associada com outros cânceres anos-genitais. As taxas de câncer cervical têm diminuído nos EUA em função do amplo uso do teste de Papanicolau, o qual pode detectar lesões pré-cancerígenas do colo uterino antes que elas evoluam para câncer; apesar disso, durante 2007, uma estimativa de 11.100 novos casos serão diagnosticados e aproximadamente 3.700 mulheres morrerão de câncer do colo do útero. Em certos países onde o screening para câncer do colo não é rotineiro, o câncer cervical é um câncer comum em mulheres.

A vacina licenciada contra HPV é composta pela proteína HPV L1, a maior proteína do capsídeo do HPV. A expressão da proteína L1 em leveduras usando tecnologia de DNA recombinante produz partículas não infecciosas semelhantes à vírus (VLPs) que lembram os vírions HPV. A vacina quadrivalente contra HPV é uma mistura de 4 tipos específicos de VLPs do HPV preparados com as proteínas L1 dos HPV 6, 11, 16 e 18 combinadas com um alumínio adjuvante. Ensaios clínicos indicam que a vacina tem alta eficácia na prevenção de infecção persistente pelo HPV, lesões precursoras de câncer cervical, lesões precursoras de câncer vaginal e vulvar e verrugas genitais causadas pelos HPV dos tipos 6, 11, 16 e 18 entre mulheres que não tenham ainda sido infectadas com os respectivos tipos de HPV. Não existe evidência de proteção contra doença causada pelos tipos de HPV com os quais as mulheres estejam infectadas no momento da vacinação. Entretanto, mulheres infectadas com um ou mais dos tipos de HPV da vacina antes da vacinação poderiam ser protegida contra doença causada por outros tipos de HPV da vacina.

A vacina é administrada por via intramuscular e a dose recomendada é uma série de 3 doses com a segunda e a terceira doses administradas 2 e 6 meses após a primeira dose. A idade recomendada para vacinação de mulheres é dos 11 aos 12 anos. A vacina pode ser administrada a partir dos 9 anos de idade. A vacinação de atualização é recomendada para mulheres de 13 a 26 anos que não tenham sido previamente vacinadas. A vacinação não é um substituto para o screening de rotina para câncer cervical e as mulheres vacinadas deveriam continuar a se submeter ao screening para câncer cervical conforme recomendado.

O autor responsável é membro do National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD and TB Prevention (proposed), Atlanta, GA, USA - Lauri Markowitz, MD - lem2@cdc.gov.

quarta-feira, 21 de março de 2007

As estatinas reduzem a pressão arterial? Uma meta-análise de ensaios clínicos ramdomizados, controlados.

Strazzulo P, Kerry SM, Cappucio FP et al. Do Statins Reduce Blood Pressure? A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials.

Hypertension April, 2007;49(4):792-798.

Conhecimento prévio ao estudo: Alguns estudos têm sugerido uma redução consistente da pressão arterial nos indivíduos em uso de estatinas, entretanto não há publicações dirigidas para esse possível efeito desses medicamentos.

Objetivo do estudo: Determinar se o uso de estatinas tem algum efeito sobre a pressão arterial comparadas com placebo ou outros hipolipemiantes.

Metodologia: Estudo de meta-análise sobre o efeito dos inibidores da 3hidroxi - 3metilglutaril-coenzima A redutase (estatinas) sobre a pressão arterial em humanos, o qual incluiu ensaios clínicos randomizados e controlados de tratamento com estatinas. Foram avaliados 20 ensaios clínicos totalizando 828 pacientes. Um ponto importante na seleção dos estudos é que se existisse qualquer tratamento anti-hipertensivo concomitante a dose deveria permanecer inalterada ao longo de todo o seguimento do estudo.

Resumo dos resultados: Nos ensaios avaliados, 291 pacientes receberam estatinas e 272 apenas placebo em estudos do tipo grupos paralelos, enquanto que 265 participaram de estudos do tipo cruzado, recebendo uma estatina e placebo (ou probucol em 1 ensaio).

A pressão arterial sistólica foi significativamente menor em pacientes em uso de estatinas do que naqueles com placebo ou droga hipolipemiante de controle (diferença média: –1,9 mm Hg; 95% IC: –3,8 a –0,1). O efeito foi maior quando a análise foi restrita aos estudos com uma pressão arterial sistólica basal >130 mm Hg ({Delta} pressão arterial sistólica: –4,0; 95% IC: –5,8 a –2,2 mm Hg). Adicionalmente houve uma tendência para menor pressão arterial diastólica em pacientes recebendo tratamento com estatina comparados com tratamento controle: –0,9 mm Hg (95% IC: –2,0 a 0,2) considerando todos os pacientes e –1,2 mm Hg (95% IC: –2,6 a 0,1) nos estudos com uma pressão arterial diastólica basal >80 mm Hg.

Em geral, uma maior pressão arterial basal predisse um maior efeito das estatinas sobre a pressão arterial (P=0,066 para pressão arterial sistólica e P=0,023 pressão arterial diastólica). A resposta da pressão arterial às estatinas foi independente da idade, mudanças no colesterol sérico ou extensão do ensaio clínico.

Conhecimento adquirido com o estudo: O tratamento com estatinas tem um relativamente pequeno, mas estatisticamente significativo e clinicamente expressivo efeito sobre a pressão arterial, especialmente a pressão arterial sistólica acima de 130 mm Hg.

Força de evidência: (A)* - Estudo clínico prospectivo do tipo meta-análise avaliando apenas ensaios clínicos randomizados, controlados, com desenhos do tipo paralelo e cruzado, contra placebo ou outra droga hipolipemiante. O detalhamento da pesquisa, critérios de inclusão e exclusão e análise técnica foram adequadamente descritos. Estudo de alta qualidade técnica e excelente tratamento estatístico.

Amostra populacional adequada e conclusões de acordo com os resultados obtidos. Excelente aplicabilidade clínica.

Os autores são membros do Department of Clinical and Experimental Medicine e do Clinical Sciences Research Institute, Warwick Medical School, Coventry, United Kingdom. Autor responsável: Pasquale Strazzulo – strazzul@unina.it.