Primum non nocere

Hipócrates, ao redor do ano 430 aC, propôs aos médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da sua obra Epidemia:
"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente" - ou seja, primum non nocere - primeiro de tudo, não provoque nenhum dano.

sexta-feira, 30 de março de 2007

Um teste imunoquímico quantitativo de sangue oculto nas fezes para neoplasia colo-retal

Levi Z, Rozen P, Niv Y et al. A quantitative immunochemical fecal occult blood test for colorectal neoplasia. Ann Intern Med. Feb 20, 2007;146(4):244-255.

Conhecimento prévio ao estudo: Os testes de pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) convencionais (baseado em guáiaco) para screening de câncer colo-retal não são específicos para hemoglobina humana e não necessita de dieta restritiva.

Estudo: O objetivo do estudo foi medir a sensibilidade e especificidade da pesquisa quantitativa de hemoglobina fecal por imunoquímica para detecção de câncer e adenoma avançado em pacientes submetendo-se a colonoscopia. Secundariamente, determinar os limites do teste que indicam as maiores probabilidades para neoplasias e determinar o número de testes necessários. Foram recrutados 1.000 pacientes de um serviço de endoscopia (Tel Aviv, Israel), alguns sintomáticos, outros assintomáticos, mas sob risco aumentado de neoplasia colo-retal, que estavam aguardando para submeterem-se à colonoscopia eletiva, para 3 coletas de fezes.

A colonoscopia identificou neoplasia clinicamente significativa em 91 pacientes (câncer em 17 e adenomas avançados em 74 pacientes). Usando 3 PSOFs e um limite para hemoglobina de 75ng/mL, sensibilidade e especificidade foram de 94,1% e 87,5%, respectivamente para câncer e 67% e 91,4%, respectivamente para neoplasia clinicamente significativa.

Conhecimento adquirido com o estudo: Pesquisa quantitativa de sangue oculto nas fezes pelo método imunoquímico tem boa sensibilidade e especificidade para detecção de neoplasia clinicamente significativa.

Força de evidência: (A)* - Estudo clínico prospectivo, transversal, observacional, de uma coorte expressiva de indivíduos. Metodologia e tratamento estatístico de boa qualidade, entretanto é necessário atentar para o fato de que a população estudada ou estava sintomática ou tinham alto risco para câncer colo-retal, já que todos tinham agendado uma colonoscopia. Possivelmente, os resultados em uma população geral ao acaso poderiam ser diferentes. Excelente aplicabilidade clínica.

Os autores são membros do Rabin Medical Center, Beilinson Hospital, Petach Tikva, Israel. Autor responsável: Paul Rozen, MBBS – paulro@clalit.org.il.

Alerta do FDA – 30/03/2007

Tegaserode, maleato de (Zelnorm®, Zelmac®) - 30 de Março 2007 – FDA


O FDA notificou os profissionais da saúde e pacientes que a Novartis concordou em descontinuar a comercialização do Zelnorm® (marca nos EUA, Zelmac® no Brasil), um medicamento usado para o tratamento de curto prazo de mulheres com síndrome do intestino irritável com constipação e para pacientes com menos de 65 anos de idade com constipação crônica. Análise do FDA dos dados de segurança em conjunto de 29 ensaios clínicos envolvendo mais de 18.000 pacientes mostrou um número excessivo de eventos adversos cardiovasculares sérios, incluindo angina, ataque cardíaco e acidente vascular cerebral em pacientes tomando Zelnorm® comparado a pacientes tomando placebo.

Pacientes tomando tegaserode deveriam entrar em contato com seus profissionais da saúde para discutir tratamentos alternativos e procurar cuidados médicos de emergência se experimentarem dor torácica severa, dificuldade de respiração, início súbito de fraqueza ou dificuldade para caminhar ou falar ou outros sintomas de um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral. Os profissionais da saúde deveriam acessar seus pacientes e substituir a medicação por outros tratamentos conforme necessário.

Densidade energética da dieta é associada com obesidade e síndrome metabólica em adultos dos EUA

Mendonza JA, Drewnowski A and Christakis DA. Dietary Energy Density Is Associated With Obesity and the Metabolic Syndrome in U.S. Adults. Diabetes Care. April, 2007;30(4):974-979.

Conhecimento prévio ao estudo: As taxas crescentes de obesidade têm sido ligadas ao consumo de dietas com alta densidade energética, assim como outros distúrbios metabólicos incluindo resistência à insulina e síndrome metabólica.

Estudo: Examinou a associação entre densidade energética da dieta com obesidade e desordens relacionadas incluindo resistência à insulina e síndrome metabólica. Estudo prospectivo transversal nacional com dados de adultos colhidos entre 1999 e 2002 (n= 9.688).

Os resultados mostraram que a densidade energética da dieta foi independentemente e significativamente associada com altos índices de massa corpórea em mulheres e uma tendência (P= 0,054) a uma associação significativa em homens. A densidade energética também foi associada com alta circunferência da cintura, tanto em homens quanto em mulheres. Adicionalmente, a densidade energética foi independentemente associada com insulina de jejum elevada e síndrome metabólica.

Conhecimento adquirido com o estudo: A densidade energética da dieta é um preditor independente de obesidade, de níveis elevados de insulina em jejum e da síndrome metabólica em adultos Americanos. Estudos intervencionais para reduzir a densidade energética da dieta estão justificados.

Força de evidência: (A)* - Estudo clínico prospectivo, transversal, multicêntrico, observacional, de uma grande coorte de indivíduos adultos (acima de 20 anos de idade) de metodologia adequada e tratamento estatístico de boa qualidade. Excelente aplicabilidade clínica.

Os autores são membros do Children's Nutrition Research Center and Academic General Pediatrics, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, do Center for Public Health Nutrition, Exploratory Center for Obesity Research, Departments of Medicine and Epidemiology, University of Washington e do Child Health Institute and Department of Pediatrics, University of Washington and Children's Hospital and Regional Medical Center, Seattle, Washington, USA. Autor responsável: Jason A. Mendoza – jason.mendoza@bcm.edu.

quinta-feira, 29 de março de 2007

Efeitos da vildagliptina sobre o controle da glicose em 24 semanas em pacientes com diabetes do tipo II inadequadamente controlados com metformina

Bosi E, Camisasca RP, Garber AJ et al. Effects of Vildagliptin on Glucose Control Over 24 Weeks in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled With Metformin. Diabetes Care. April, 2007;30(4):890-895.

Conhecimento prévio ao estudo: A vildagliptina é uma nova classe de medicamentos para o tratamento e prevenção do Diabetes Mellitus do tipo II, os inibidores da dipeptil peptidase-4 (DPP-4), provocando o aumento plasmático da incretina com conseqüente estímulo à liberação de insulina e inibição da produção de glucagon.

Objetivo do estudo: Avaliar a eficácia e a segurança da vildagliptina adicionada à metformina durante 24 semanas de tratamento em pacientes com diabetes do tipo II.

Metodologia: Ensaio clínico prospectivo, longitudinal, randomizado, multicêntrico, duplo cego, controlado, com grupos paralelos, sem cruzamentos, com duração de 24 semanas. Os pacientes permaneceram com a dosagem estável da metformina (=/> 1.500mg/dia) e com controle glicêmico inadequado (Hemoglobina A1C 7,5 – 11%) e receberam 50mg/dia de vildagliptina (n= 177), 100mg/dia de vildagliptina (n= 185) ou placebo (n= 182).

Resumo dos resultados: A diferença entre os tratamentos (vildagliptina – placebo) na mudança média ajustada (AM{Delta}) ± DP na A1C do basal para o final do estudo foi de –0,7 ± 0,1% (P <>P <> pacientes recebendo 50 ou 100 mg de vildagliptina diariamente, respectivamente. A diferença entre tratamento na AM{Delta} da glicose plasmática em jejum foi de –0,8 ± 0,3 mmol/l (P = 0,003) e –1,7 ± 0,3 mmol/l (P <> ou 100 mg de vildagliptina diariamente, respectivamente.

Eventos adversos foram relatados em 63,3, 65,0 e 63,5% dos pacientes recebendo 50 mg de vildagliptina diariamente, 100 mg de vildagliptina diariamente ou placebo, respectivamente. Eventos adversos gastrintestinais foram relatados em 9,6 (P = 0,022 vs. placebo), 14,8 e 18,2% dos pacientes recebendo 50 mg de vildagliptina diariamente, 100 mg de vildagliptina diariamente ou placebo, respectivamente. Um paciente em cada grupo de tratamento experimentou um leve evento hipoglicêmico.

Conhecimento adquirido com o estudo: A vildagliptina é bem tolerada e produz clinicamente significante redução dose-relacionada na hemoglobina glicada A1C e na glicose plasmática de jejum, como terapia adjuvante em pacientes com diabetes do tipo II inadequadamente controlados pela metformina.

Força de evidência: (A)* - Ensaio clínico prospectivo, longitudinal, randomizado, multicêntrico, duplo cego, controlado, com grupos paralelos, sem cruzamentos, com duração de 24 semanas. Excelente metodologia e tratamento estatístico. Mínima perda de seguimento e resultados de acordo com as conclusões apresentadas. Um dos pesquisadores é funcionário da indústria que pesquisou a vildagliptina, mas não interferiu nos resultados do estudo e nem na discussão e conclusão do trabalho. Excelente aplicabilidade clínica.

Os autores principais são membros da Diabetes and Endocrinology Unit, Department of General Medicine, San Raffaele Scientific Institute, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy e do Baylor College of Medicine, Houston, Texas. Autor responsável: Alan J. Garber, MD, PhD – agarber@bmc.tmc.edu.

Alerta do FDA – 29/03/2007

Pergolida (Celance®, Permax®) - 29 de Março 2007 – FDA


O FDA notificou os profissionais da saúde e pacientes que os fabricantes e distribuidores da pergolida concordaram em retirar esse medicamento do mercado (nos EUA). A pergolida é uma agonista da dopamina (AD) usada com levodopa e carbidopa no manejo dos sinais e sintomas da doença de Parkinson. Os resultados de dois novos estudos mostraram que alguns pacientes com doença de Parkinson tratados com pergolida tiveram sérios danos nas suas válvulas cardíacas quando comparados a pacientes que não estavam recebendo a droga. Esses dois estudos confirmam os estudos iniciais que já descreviam esse problema.

Os pacientes atualmente em uso de pergolida deveriam entrar em contato com seus profissionais da saúde acerca de tratamentos alternativos e não suspender abruptamente a medicação. Os profissionais da saúde deveriam avaliar a necessidade dos seus pacientes do uso de tratamento com agonista da dopamina. Se tratamento continuado é necessário, outro AD deveria substituir a pergolida.

quarta-feira, 28 de março de 2007

Avaliação com IRM da mama contralateral em mulheres com câncer de mama recentemente diagnosticado

Lehman CD, Gatsonis C, Schnall MD et al from ACRIN Trial 6667 Investigators Group. MRI Evaluation of the Contralateral Breast in Women with Recently Diagnosed Breast Cancer. New England Journal of Medicine. March 29, 2007;356(13):1295-1303.

Conhecimento prévio ao estudo: Mesmo após cuidadosa avaliação clínica e mamográfica, câncer é encontrado na mama contralateral em até 10% das mulheres que receberam tratamento para câncer de mama unilateral.

Objetivo do estudo: Determinar se o exame de imagem por ressonância magnética (IRM) poderia melhorar o exame clínico da mama e a mamografia na detecção de câncer de mama contralateral logo após o diagnóstico inicial de câncer de mama unilateral.

Metodologia: Estudo clínico prospectivo, longitudinal, de uma coorte de 969 mulheres com um diagnóstico recente de câncer de mama unilateral e sem anormalidades no exame clínico e mamográfico da mama contralateral, as quais foram submetidas a exame de imagem por ressonância magnética da mama. O diagnóstico de câncer detectado por IRM foi confirmado por meio de biópsias dentro de 12 meses após a entrada no estudo. A ausência de câncer de mama foi determinada por meio de biópsias, ausência de achados positivos em imagens repetidas e exame clínico, ou ambos ao final de 1 ano de seguimento.

Resumo dos resultados: A IRM detectou câncer de mama clinica e mamograficamente oculto na mama contralateral em 30 das 969 mulheres que participaram do estudo (3,1%). A sensibilidade da IRM na mama contralateral foi de 91% e a especificidade foi de 88%. O valor preditivo negativo da IRM foi de 99%. Uma biópsia foi realizada com base nos achados positivos da IRM em 121 das 969 mulheres (12,5%), 30 das quais tinham espécimes que foram positivos para câncer (24,8%), sendo que 18 desses 30 espécimes foram positivos para câncer invasivo. O diâmetro médio dos tumores invasivos detectados foi de 10,9 mm. O número adicional de cânceres detectados não foi influenciado pela densidade da mama, condição de menopausa ou padrões histológicos do tumor primário.

Conhecimento adquirido com o estudo: O exame de imagem por ressonância magnética pode detectar câncer na mama contralateral, não detectável por exame clínico ou mamografia ao tempo do diagnóstico inicial do câncer de mama.

Força de evidência: (A)* - Estudo clínico prospectivo, longitudinal, de coorte, de metodologia original e com boa qualidade técnica. Praticamente ausência de perda de seguimento em um período adequado de follow-up. Tratamento estatístico de excelente qualidade. Excelente aplicabilidade clínica.

Os autores principais são membros da University of Washington Medical Center, Seattle, da Brown University, Providence, RI e da University of Pennsylvania Medical School, Philadelphia. Autor responsável: Dr. Lehman – lehman@u.washington.edu.

Alerta do FDA – 28/03/2007

Isotretinoína (Roacutan®) 28 de Março 2007 – FDA


O FDA notificou os profissionais da saúde e consumidores do lançamento de uma página na WEB para prevenir acerca dos perigos de comprar isotretinoína on-line. A isotretinoína é uma droga aprovada para o tratamento da acne severa que não responde a outras formas de tratamento. Se a droga é usada de forma inapropriada podem advir efeitos colaterais severos, incluindo defeitos de nascença. Problemas mentais sérios também têm sido relatados com o uso da isotretinoína.

A nova página da WEB, http://www.fda.gov/buyonline/accutane, aparecerá em pesquisas on-line para Roacutan®, Accutane® (isotretinoína) ou para qualquer das suas versões genéricas. A página da WEB previne que a droga somente deveria ser ingerida sob a estreita supervisão de um médico ou farmacêutico e fornece links para maiores informações. Essa iniciativa soma-se a outras ações de segurança do FDA e fabricantes da isotretinoína para reduzir os riscos da droga, incluindo o programa denominado iPLEDGE, cujo objetivo é assegurar que mulheres usando isotretinoína não engravidem e que mulheres grávidas não usem isotretinoína.

Lipoproteína de alta densidade e o risco de tromboembolismo venoso recorrente

Eichinger S, Pecheniuk NM, Griffin JH et al. High-Density Lipoprotein and the Risk of Recurrent Venous Thromboembolism. Circulation. March 27, 2007;115(12):1609-1614.

Conhecimento prévio ao estudo: A lipoproteína de alta densidade (HDL) protege contra aterotrombose arterial, mas não é sabido se ela protege contra tromboembolismo recorrente venoso.

Objetivo do estudo: Avaliar o relacionamento entre os parâmetros das lipoproteínas plasmáticas e a recorrência de tromboembolismo venoso.

Metodologia: Estudo clínico prospectivo, longitudinal, de uma coorte de 772 pacientes que sofreram um primeiro episódio de tromboembolismo venoso espontâneo. Eles foram seguidos por um tempo médio de 48 meses até a ocorrência do desfecho principal, um tromboembolismo venoso sintomático recorrente, evento que ocorreu em 100 dos 772 pacientes (13%). Apolipoproteínas A1 e B foram dosadas por imunoensaio em todos os indivíduos.

Resumo dos resultados: Comparados com aqueles sem recorrência, os pacientes com recorrência tiveram menores níveis médios (±DP) apolipoproteína A1 (1,12±0,22 versus 1,23±0,27 mg/mL, P<0,001) mas similares níveis de apolipoproteína B. O risco relativo da recorrência foi de 0,87 (95% IC, 0,80 a 0,94) para cada aumento de 0,1 mg/mL na apolipoproteína A1. Comparados com pacientes com níveis de apolipoproteína A1 no mais baixo tertil (<1,07> de recorrência foi de 0,46 (95% IC, 0,27 a 0,77) para os pacientes no mais alto tertil (apolipoproteína A1 >1,30 mg/mL) e 0,78 (95% IC, 0,50 a 1,22) para pacientes no tertil médio (apolipoproteína A1 de 1,07 a 1,30 mg/mL). Usando ressonância nuclear magnética, foram determinados os níveis das 10 maiores subclasses das lipoproteínas e o HDL colesterol de 71 pacientes com recorrência e em 142 pacientes pareados (controles) sem recorrência. Evidenciou-se uma forte tendência para a associação entre recorrência e baixos níveis de partículas de lipoproteínas de alta densidade (HDLs) e HDL colesterol.

Conhecimento adquirido com o estudo: Pacientes com altos níveis de apolipoproteína A1 e HDL colesterol têm um risco reduzido de recorrência de tromboembolismo venoso.

Força de evidência: (A)* - Estudo clínico prospectivo, longitudinal, de coortes, de boa qualidade técnica. Longo tempo de seguimento com mínima perda de follow-up. Análise dos dados e tratamento estatísticos adequados e de boa qualidade. Excelente aplicabilidade clínica.

Os autores principais são membros do Department of Internal Medicine I, Medical University of Vienna, Vienna, Austria e do Department of Molecular and Experimental Medicine, The Scripps Research Institute, La Jolla, Calif. USA. Autor responsável: John H. Griffin, PhD – jgriffin@scripps.edu.

segunda-feira, 26 de março de 2007

Efeito da espironolactona sobre a pressão arterial em indivíduos com hipertensão resistente

Chapman N, Dobson J, Poulter NR et al from Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension. Hypertension April, 2007;49(4):839-845.

Conhecimento prévio ao estudo: A espironolactona é recomendada como terapia de quarta linha para hipertensão essencial apesar de poucos dados suportarem essa indicação.

Objetivo do estudo: Avaliar o efeito da espironolactona como um agente anti-hipertensivo de quarta linha para pressão arterial não controlada.

Metodologia: Ensaio clínico prospectivo randomizado, controlado, com desenho fatorial 2X2, contra placebo (no braço de dislipidemia) e comparativo entre drogas anti-hipertensivas (no braço hipertensão), duplo-cego, denominado de Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), utilizando-se neste estudo o braço de redução da pressão arterial (hipertensão).

Participaram 1.411 indivíduos que receberam espironolactona principalmente como um agente anti-hipertensivo de quarta linha para pressão arterial não controlada e que tinham medições válidas da pressão arterial antes e durante o tratamento com a espironolactona.

Resumo dos resultados: Entre aqueles indivíduos que receberam espironolactona, a média de idade foi de 63 +/- 8 anos, 77% eram homens e 40% tinham diabetes. A espironolactona foi iniciada em uma média de 3,2 anos após a randomização e adicionada a uma média de 2,9 +/- 0,9 outras drogas anti-hipertensivas. A duração média do tratamento com a espironolactona foi de 1,3 anos (variação interquartil: 0,6 a 2,6 anos). A dose média da espironolactona foi de 25mg (variação interquartil: 25 a 50mg) em ambos o início e o fim do período de observação.

Durante o tratamento com a espironolactona a pressão arterial caiu de 156,9/85,3 mm Hg (DP: ±18,0/11,5 mm Hg) por 21,9/9,5 mm Hg (95% IC: 20,8 a 23,0/9,0 a 10,1 mm Hg; P<0,001).>

A espironolactona geralmente foi bem tolerada; cerca de 6% dos participantes descontinuaram a droga em função de efeitos adversos. Os mais freqüentes eventos adversos foram ginecomastia ou desconforto mamário e anormalidades bioquímicas (especialmente, hipercalemia), os quais foram registrados em 6% e 2% dos participantes, respectivamente.

Conhecimento adquirido com o estudo: A espironolactona efetivamente reduz a pressão arterial quando adicionada a pacientes com hipertensão não controlada por uma média de aproximadamente 3 outras drogas anti-hipertensivas. Os autores sugerem que esses dados suportam o uso da espironolactona em hipertensão não controlada.

Força de evidência: (B)* - Estudo clínico prospectivo, observacional, não randomizado, não controlado, aberto. Apesar de fazer parte do ASCOT, utilizou-se para o presente estudo a análise apenas do braço Hipertensão do ASCOT e foram avaliados exclusivamente aqueles pacientes que usaram espironolactona, sendo então acompanhados pelo grupo pesquisador do estudo de origem. A metodologia foi fraca, mas a análise dos dados e o tratamento estatístico foram de boa qualidade técnica. A perda de seguimento não foi significativa a ponto de comprometer os resultados. Excelente aplicabilidade clínica.

Os autores principais são membros do Imperial College, London, United Kingdom. Autor responsável: Neil Chapman – neil.chapman@st-marys.nhs.uk.