Primum non nocere

Hipócrates, ao redor do ano 430 aC, propôs aos médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da sua obra Epidemia:
"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não prejudique o paciente" - ou seja, primum non nocere - primeiro de tudo, não provoque nenhum dano.

quinta-feira, 18 de dezembro de 2008

Omeprazol (Losec®) e Nefrite Intersticial


ANDRAC - AUS - Nefrite intersticial é uma bem reconhecida, porém rara, reação de hipersensibilidade ao omeprazol. Recentemente, a ANDRAC recebeu a notificação de 18 casos de nefrite intersticial por omeprazol. A idade média era de 68 anos, sendo apenas cinco homens. O tempo médio do início foi de 3 meses (12 dias a 12 meses). Os sintomas principais incluíram perda de peso, mal estar, febre, náusea. Em todos os casos ocorreu elevação dos níveis de uréia e creatinina. Foram biopsiados 8 pacientes que mostraram padrão característico de nefrite intersticial. A tríade clássica de febre, rash e eosinofilia foi incomum. Até o momento dessa publicação, 50% dos pacientes já haviam recuperado a função renal, incluindo 2 casos que mostraram rápida melhora (2 a 3 semanas).
O ANDRAC tem recebido dois relatos de casos de nefrite intersticial com o rabeprazol. Nenhum outro inibidor da bomba de prótons, como lanzoprazol, pantoprazol ou esomeprazol, foi relacionado com nefrite intersticial, em território australiano.
Nefrite intersticial tem sido associada com antibióticos beta-lactâmicos e sulfonamidas, diuréticos, antiinflamatórios não hormonais, cimetidina, allopurinol e rifampicina.

Interações com suco de grapefruit (pomelo)


ADRAC - AUS - Relatório do comitê de reações adversas lembrando que o suco de grapefruit (pomelo) interage com várias drogas em função da inibição local de uma das enzimas do sistema citocromo P450 (CYP3A4) e da P-glicoproteina em enterócitos, na parede intestinal. Ela não afeta o sistema citocromo P450 hepático. Interação tem sido demonstrada (aumento de disponibilidade da droga) com bloqueadores dos canais de cálcio (felodipina, amlodipina e nifedipina), estatinas (simvastatina e atorvastatina), benzodiazepínicos (midazolam e triazolam), ciclosporina, saquinavir, e cisaprida. O comitê adverte que essas interações correm tanto com o suco como com a fruta inteira, podendo variar em função de marcas ou concentrações do suco, e que se deve evitar tomar o suco ou a fruta até pelo menos 2hs da tomada de qualquer medicação. Com exceção das laranjas azedas Sevilla, aparentemente não há interação com outras frutas cítricas.

Thiomersal (Timerosal) em vacinas


MCA - UK - Determinações do Comitê de Segurança em Medicina a respeito da manutenção do timerosal em vacinas. As vacinas que contém timerosal (etilmercúrio) são a difteria, tétano e pertussis (DTP) e difteria e tétano, em algumas vacinas para influenza e hepatite B. Não há timerosal na MMR, Hib, pólio oral, meningite C ou BCG. Dois novos estudos epidemiológicos conduzidos no Reino Unido, envolvendo mais de 100.000 crianças, não mostraram evidências de efeitos adversos à exposição ao timerosal, exceto por reações alérgicas menores do tipo vermelhidão e edema local. Outro estudo mostrou que o etilmercúrio é rapidamente excretado após a administração de vacinas com timerosal. Portanto, não há razão para retirar esse componente das vacinas ou evitar a administração de vacinas que contenham o timerosal.

quarta-feira, 22 de outubro de 2008

Suplementação com vitamina B e ácido fólico não reduz o declínio cognitivo na Doença de Alzheimer

Aisen PS, Jin S et al. High-dose vitamin supplementation and cognitive decline in Alzheimer Disease. A randomized controlled trial. Journal of American Medical Association. October 15, 2008; 300(15):1774-1783.

A homocisteína é um aminoácido (produzido após a digestão de carnes ou laticínios), que em
excesso no sangue, provoca aumento do risco de coágulos e entupimento das artérias, além de contribuir para a formação de depósitos de gordura nas paredes dos vasos sanguíneos, aumentando sua rigidez e dando origem à chamada aterosclerose.

Estudos prévios têm mostrado que os níveis de homocisteína podem estar elevados na doença de Alzheimer e que essa elevação poderia contribuir para os mecanismos vasculares e neurotóxicos responsáveis pela degeneração cerebral. Sabe-se também que mesmo na ausência de deficiência de vitaminas, os níveis de homocisteína podem ser reduzidos pela administração de altas doses de ácido fólico e vitaminas B6 e B12.
O presente estudo pretendeu determinar a eficácia e segurança da suplementação de ácido fólico e vitamina B no tratamento da doença de Alzheimer. Trata-se de um ensaio clinico de alta qualidade, envolvendo 340 participantes e acompanhados por 18 meses.
Os resultados mostraram que embora a suplementação tenha reduzido os níveis sanguíneos de homocisteína, não ocorreu qualquer efeito sobre a lentificação do declínio cognitivo característico da doença de Alzheimer. Adicionalmente, observou-se uma maior quantidade de eventos adversos envolvendo depressão nos pacientes tratados com os suplementos vitamínicos.
Portanto, mais um estudo mostrando que a suplementação de vitaminas não altera a evolução da maioria das doenças e inclusive pode provocar o aparecimento de efeitos adversos importantes conforme vem sendo documentado em outros estudos. Antes de pensar em alguma suplementação com vitaminas, aminoácidos e outros compostos bioenergéticos, especialmente os indicados pela falaciosa medicina ortomolecular, converse com seu médico.

Rimonabanto para o tratamento de adultos obesos e com sobrepeso: Guideline (Protocolo, linhas guias de atuação)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Rimonabant for the treatment of overweight and obese adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Jun:30. National Guideline Clearinghouse.


O Rimonabanto é um antagonista seletivo do receptor canabinóide tipo 1 (CB1), parte do sistema endocanabinoide que apresenta importante ação na regulação do apetite. Estudos publicados nos últimos anos têm demonstrado que o rimonabanto é efetivo na perda de peso e na melhora dos parâmetros metabólicos, incluindo a redução da gordura visceral (abdominal).

Esse é um guia de recomendações sobre o uso do rimonabanto do Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clinica do Reino Unido:

- O rimonabanto (Acomplia®) é recomendado como um possível tratamento para adultos obesos (Índice de Massa Corpórea – IMC – igual ou superior a 30) ou com sobrepeso (IMC igual ou superior a 27) e que tenham fatores de risco, tais como diabetes do tipo II ou altos níveis de colesterol. Esse produto deveria ser usado junto com uma dieta de controle calórico e atividade física em indivíduos que já tenham tentado outros medicamentos auxiliares na perda de peso, como o orlistat (Xenical®) e sibutramina(Reductil®) (dois indutores de perda de peso atualmente em uso, relativamente seguros), mas que ou não suportaram seus efeitos colaterais ou não obtiveram o efeito pretendido.

- O tratamento com Rimonabanto deveria ser mantido por mais de 6 meses somente naqueles indivíduos que tiveram uma perda de peso no mínimo de 5% em relação ao seu peso inicial, quando do início do tratamento.

- O tratamento com Rimonabanto deveria ser descontinuado se o indivíduo retorna ao seu peso original enquanto sob tratamento com o rimonabanto.

- O tratamento com rimonabanto não deveria ser continuado por mais de 2 anos sem uma avaliação clínica formal e discussão dos riscos e benefícios individuais com o indivíduo recebendo tratamento.

O rimonabando é um bloqueador dos receptores canabinóides e em estudos clínicos mostrou efeitos favoráveis não somente na perda de peso, mas também sobre a glicemia em jejum, colesterol HDL(elevação do bom colesterol) e triglicérides. Os receptores do sistema endocanabinóide localizados no cérebro são os mesmo que acoplam a maconha, provocando o desejo de comer e beber muito; ao bloquear esses receptores o medicamento bloqueia um dos sistemas provocadores da fome, fazendo com que os pacientes percam em torno de 5% a 10% do seu peso. Entretanto, esses mesmos receptores modulam parte dos distúrbios relacionados com depressão, fobias, ansiedade e stress pós-traumático. Estudos clínicos conduzidos em países onde o medicamento foi comercializado, incluindo alguns Europeus, mostraram que dobrou o risco de problemas relacionados com ansiedade, depressão, agressão e psicose, além de suicídios eventuais.

Portanto, atenção redobrada nos casos em que já exista distúrbio prévio de ansiedade e/ou depressão e acompanhamento médico freqüente durante o uso dessa nova medicação.


Consumo moderado de vinho tinto associado a um menor risco de câncer de pulmão, mesmo entre fumantes.

Chao C, Quinn VP et al. Alcoholic beverage intake and risk of lung cancer: The California Men’s Health Study. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention. October 1, 2008;17:2692-2699.,

Esse estudo analisou dados de uma população de 84.170 homens com idade entre 45 e 69 anos, os quais foram coletados em 2.000 e 2003 e posteriormente cruzados com casos incidentes de câncer de pulmão até o final de 2006.
Os resultados mostraram que o consumo moderado de vinho tinto é associado com uma redução na incidência de câncer de pulmão, especialmente entre os fumantes (atuais ou passados). Fumantes que bebiam pelo menos 1 taça de vinho tinto por dia tiveram uma redução de 60% na chance de desenvolver câncer de pulmão do que fumantes abstêmios.
Outros tipos de bebidas alcoólicas, como vinho branco, cerveja e licores, não mostraram redução no risco de câncer de pulmão.
O vinho tinto é conhecido por conter altos níveis de antioxidantes, dentre os quais o resveratrol, composto que mostrado benefícios significativos para a saúde em estudos pré-clínicos. Pesquisas prévias têm associado o resveratrol do vinho tinto com redução do risco de aterosclerose, doença cardiovascular e doenças cerebrais, tais como a doença de Alzheimer.

Consumo moderado de cafeína não associado ao risco de câncer de mama

Ishitani K, Zhang SM et al. Caffeine consumption and the risk of breast cancer in a large prospective cohort of women. Arch Intern Med. 2008;168(18):2022-2031.


Dados históricos apontavam que o consumo pesado de cafeína estava associado com um risco aumentado de doença mamária benigna e que a cafeína poderia acelerar a progressão de formas agressivas do câncer de mama.

O presente estudo, análise de 10 anos do acompanhamento de 38.432 mulheres com mais de 45 anos de idade, dentre as quais foram identificados 1.188 casos de câncer de mama invasivos, mostrou que o consumo de cafeína e bebidas cafeinadas (cafés, refrigerantes e chás) não está associado com um risco aumentado para câncer de mama, incluindo consumo exagerado de mais de 4 taças de café diariamente.

Entretanto, em mulheres com doença mamária benigna prévia uma associação discretamente significativa para o risco de câncer de mama foi observada naquelas mulheres que estavam no grupo de mais alto consumo de cafeína e café, além de também se associar com risco de câncer de mama com receptores negativos para os hormônios femininos (estrógeno e progesterona) e com tumores maiores de 2 cm (fatores de pior prognóstico).

Portanto, em mulheres com mamas saudáveis o consumo mesmo exagerado de café não aumenta o risco para câncer de mama; entretanto, para aquelas que já têm algum tipo de distúrbio mamário benigno (nódulos prévios, displasia mamária, entre outros) o consumo de café e bebidas com cafeína deveria ser no máximo, moderado. O fato de aparecerem tumores de pior prognóstico naquelas de alto consumo de café ainda precisa ser melhor esclarecido, pode estar ocorrendo um erro de seleção em função de outras variáveis associadas.

Em resumo, esse estudo sugere que café e bebidas cafeinadas não estão relacionados com câncer de mama, mesmo em alto consumo, mas também não convém exagerar.

Uso de paracetamol por gestantes, crianças e mesmo adultos, pode aumentar o desenvolvimento de Asma

Beasley R, Clayton T et al for de ISAAC Phase Three Study Group. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme. Lancet. September 20, 2008; 372(9643): 1039-1048.


A exposição ao paracetamol (Tylenol®, Dórico®, paracetamol genérico, várias marcas similares) durante a vida intra-uterina, infância e vida adulta pode aumentar o risco de desenvolvimento de asma. Pesquisadores pertencentes ao Programa de Estudo Internacional de Asma e Alergias em Crianças (ISAAC) publicaram, recentemente, no The Lancet, (uma das mais respeitadas revistas técnicas sobre Medicina) os resultados obtidos na fase três do estudo, na qual investigaram a associação entre o consumo de paracetamol e asma.

Participaram da análise 205.487 pacientes com idades entre 6 e 7 anos originados de 73 centros em 31 países. O uso de paracetamol no primeiro ano de vida foi associado com um risco aumentado de sintomas de asma quando na idade de 6 a 7 anos. O uso corrente de paracetamol foi associado com um risco crescente dose-dependente de sintomas de asma, com razão de chances de 1,61 para 3,23, respectivamente para uso médio e alto. Ele também foi associado com um risco aumentado de sintomas de rinoconjuntivite (alérgica) e eczema (alérgico).

Portanto, os resultados desse estudo sugerem fortemente que a exposição ao paracetamol poderia ser um fator de risco para o desenvolvimento de asma na infância. Outras opções de antitérmicos e analgésicos deveriam ser tentadas, especialmente em crianças alérgicas ou com risco de desenvolver asma ou outras condições alérgicas (rinite, conjuntivite e eczema).


segunda-feira, 6 de outubro de 2008

Tiotropium (Spiriva(R)) no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica

Tashkin DP et al from UPLIFT Study. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstrutive pulmonary disease. NEJM. Published on-line October 5, 2008.

O brometo de tiotropium (Spiriva(R)) é um anticolinérgico com especificidade para receptores muscarínicos, indicado no tratamento de longo prazo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), incluindo Bronquite Crônica e Enfisema. Vários estudos têm sustentado o seu emprego nessas condições patológicas.
Esse estudo, em particular, um ensaio clínico randomizado, duplo cego, controlado contra placebo, com seguimento por 4 anos, com uma amostra expressiva de pacientes (5.993), mostrou que o emprego dessa medicação promoveu melhora da função pulmonar e da qualidade de vida, com redução do número de exacerbações da doença, internações hospitalares e falência respiratória; entretanto, não ocorreu uma redução significativa na taxa de declínio do FEV1. Esse aspecto em particular não chega a comprometer o medicamento, mas deixa em aberto um importante elemento da DPOC que precisa ser controlado.

segunda-feira, 29 de setembro de 2008

Esomeprazol é tão efetivo quanto a cirurgia laparoscópica anti-refluxo gastroesofágico

Lundell L et al. Comparing laparoscopic antireflux surgery with esomeprazole in the mangement of patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease: a 3-year interim analysis of the LOTUS trial. Gut 2008;57:1207-1213.

Esse é um ensaio clinico de relativa qualidade (randomizado, aberto, com grupo paralelo, multicêntrico) com um tempo médio de seguimento de 3 anos que comparou os efeitos da cirurgia padronizada para refluxo gastroesofágico por videolaparoscopia com o uso continuado do medicamento esomeprazol (Nexium(R)) - um inibidor da bomba de prótons ao nível do estômago (inibe parcialmente a produção de ácido pelo estômago).
A cirurgia e o tratamento médico para a doença de refluxo gastroesofágico são similares em eficácia durante 3 anos de seguimento; a cirurgia é associada com uma discretíssima melhor qualidade de vida, mas com disfagia persistente (dificuldade para engolir) e flatulência (excesso de gazes) em comparação com o tratamento médico, o qual consistiu de 40mg (1 comp.) de esomeprazol tomado diariamente pela manhã.

segunda-feira, 15 de setembro de 2008

Dieta tipo Mediterrâneo associada a um menor risco para doença crônica e morte

Sofi F et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1344, doi: 10.1136/bmj.a1344 (Published 11 September 2008)

Esse estudo é uma meta-análise (verificação e análise dos dados de vários ensaios clínicos sobre um mesmo tema) de 12 ensaios clínicos populacionais prospectivos com 1,6 milhões de indivíduos com um tempo de seguimento de 3 a 18 anos. Os pesquisadores verificaram que um aumento de dois pontos na aderência a uma dieta tipo Mediterrâneo (em uma escala de 9 pontos) foi associada com um risco significativamente reduzido para mortalidade de todas as causas; morte por doença cardiovascular; incidência de ou morte por câncer; e incidência de doença de Alzheimer ou Parkinson.

Uma dieta tipo Mediterrâneo inclui alta taxa de ingesta de vegetais, frutas, legumes, cereais e peixe associado ao consumo moderado de vinho tinto com as refeições.

Os pesquisadores consideram esses achados particularmente relevantes para encorajar a adoção de um padrão dietético do tipo Mediterrâneo na prevenção primária das principais doenças crônicas.


quarta-feira, 10 de setembro de 2008

Cirurgia artroscópica para tratamento da osteoartrite de joelho


Trata-se de um estudo randomizado, controlado, comparando o tratamento com cirurgia endoscópica para a articulação do joelho em casos de osteoartrite / osteoartrose de moderados a severos com o tratamento médico convencional e fisioterapia.
Após 2 anos de acompanhamento, o tratamento artroscópico não mostrou superioridade sobre o tratamento médico otimizado e fisioterápico para osteoartrite /osteoartrose dos joelhos.

domingo, 7 de setembro de 2008

Minociclina no Acidente Vascular Cerebral Agudo


Estudos em modelos animais têm mostrado um efeito neuroprotetor da minociclina, um antibiótico de segunda geração derivada da tetraciclina, possivelmente em função das suas propriedades anti-inflamatórias sobre o tecido glial.
O presente estudo randomizado, cego para o avaliador, analisou o efeito de 200mg de minociclina administrada oralmente por 5 dias, iniciando entre 6 e 24hs do quadro de acidente vascular cerebral (AVC).
Os pacientes com AVC agudo tratados com minociclina tiveram significativamente melhor evolução do que aqueles que receberam apenas placebo. Os efeitos adversos foram de pequena monta. Esses achados sugerem um benefício potencial da minociclina nos AVC agudos isquêmicos.

Quetamina para sedação em pequenos procedimentos de urgência, em adultos.

Quetamina é frequentemente usada em sedação para pequenos procedimentos em crianças e poderia ser muito útil se usada em adultos.

Pesquisadores Ingleses conduziram um estudo prospectivo, observacional, de pacientes adultos, os quais receberam quetamina intravenosa para sedação em pequenos procedimentos em um departamento de emergência durante um período de dois anos. Pacientes com contraindicações para quetamina, tais como doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva e distúrbio psiquiátrico prévio, foram excluídos. A dose inicial de quetamina foi de 0,5 mg/kg e a dose foi repetida se a sedação permanecia inadequada após 5 minutos.

Sedação adequada foi atingida em 91 de 92 patients e foi obtida com apenas uma dose em 46 pacientes. O procedimento foi completado com sucesso em 98% dos pacientes. Ao todo, 22% dos pacientes tiveram eventos adversos, incluíndo vômitos (4%), movimentos clônicos (4%) e agitação (13%). Midazolam tratou com sucesso a agitação de 7 dos 12 pacientes agitados que precisaram tratamento. Durante a sedação, a frequência cardíaca aumentou em uma média de 30,2 batimentos por minuto e a pressão sistólica aumentou em uma média de 25,4 mm Hg.

A quetamina é uma agente interessante para sedação em pequenos procedimentos, já que mantém os reflexos protetores da via aérea, enquanto proporciona efeitos analgésicos e sedativos. Precaução deve ser levada em conta para os efeitos de aumento da frequência cardíaca e pressão arterial, assim como agitação.

quarta-feira, 27 de agosto de 2008

Aspirina e dipiridamol versus clopidogrel para acidente vascular cerebral recorrente

Sacco RL et al for the PRoFESS Study Group. Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. NEJM. Published at www.nejm.org August 27, 2008 (10.1056/NEJMoa0805002).

Acidente vascular cerebral recorrente é um evento freqüênte e incapacitante após um acidente vascular cerebral isquêmico. O presente estudo comparou a eficácia e segurança de dois tratamentos visando reduzir a recorrência dos acidentes vasculares cerebrais (AVCs), aspirina + dipiridamol de liberação extendida (ASA - DIP) e clopidogrel.
Foram 20.332 pacientes seguidos por uma média de 2,5 anos. Os eventos de recorrência dos AVCs ocorreram igualmente nos dois grupos (9,0% versus 8,8%), assim como todos os eventos secundários pesquisados, entretanto ocorreram mais eventos hemorrágicos maiores entre os pacientes que receberam ASA-DIP do que aqueles com clopidogrel (4,1% versus 3,6%).
Portanto, os dois tratamentos são eficazes sem diferenças entre eles, mas há uma tendência na preferência pelo clopidogrel em função das menores taxas de evento hemorrágico maior.


sábado, 23 de agosto de 2008

Apolipoproteínas podem ser marcadores mais importantes do que colesterol LDL e HDL.

McQueen MJ et al. Lipids, lipoproteins and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case-control study.


As apolipoproteínas B (Apo B) e A1 (Apo A1) são as maiores constituintes do colesterol LDL e HDL, respectivamente. Embora a maioria dos guidelines recomenda avaliação do risco cardiovascular baseado nos níveis de colesterol LDL e HDL, vários estudos tem mostrado que Apo B é um melhor preditolr de doença cardiovascular do que o colesterol LDL.

Resultados desse estudo, o INTERHEART, mostrou que o mais importante preditor de doença cardiovascular foi a relação ApoB/Apo A1 com uma taxa de risco de 54%, comparados com risco de 37% para LDL/HDL e 32% para colesterol total/HDL.
Portanto, deveríamos incluir na avaliação/estratificação de risco cardiovascular o índice ApoB / Apo A, enquanto aguardamos resultados de estudos mostrando que o controle desse parâmetros reduz a mortalidade/morbidade cardiovascular.

Medicamentos indicados para fatiga relacionada a câncer

Minton O. et al. A systematic review and meta-analysis of the pharmacological treatment of cancer-related fatigue. J Natl Cancer Inst. August 20, 2008; 100(16):1155-1166.


Revisão sistemática de 27 ensaios randomizados de tratamentos medicamentosos para fatiga relacionada a câncer, envolvendo 6.746 pacientes, mostrou que apenas o metilfenidato, a eritropoetina e a darbepoetina apresentam algum efeito quando comparados com placebo, sendo que esses dois últimos especialmente em pacientes com anemia associada. A paroxetina e os esteróides progestacionais não mostraram benefícios.
Portanto, segue a busca por tratamentos que possam melhorar essa importante condição clínica de pacientes com câncer.


sexta-feira, 22 de agosto de 2008

Tibolona diminui fraturas e câncer de mama, mas dobra o risco de Acidente Vascular Cerebral


Cummings SR et al. The Effects of Tibolone in older Postmenopausak Women. NEJM. August 14, 2008; 359(7):697-708.

A Tibolona (Livial(R)) atualmente está aprovada em 90 países para tratar sintomas da menopausa e em 45 países para tratar osteoporose, entretanto, ainda não está aprovada nos EUA. Trata-se de um regulador sintético seletivo da atividade estrogênica tecidual (STEAR) e é sabido que previne perda óssea, entretanto, seus efeitos sobre fraturas, câncer e doença cardiovascular ainda não são conhecidos.
O ensaio clínico Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone (LIFT) foi conduzido com 4.538 mulheres, entre 60 e 85 anos de idade, as quais foram randomizadas para receber 1,25mg de tibolona diariamente ou placebo.
Esse estudo teve que ser suspenso prematuramente em função de um claro aumento no risco de Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC).
Durante um seguimento médio de 34 meses de tratamento, as mulheres em uso de tibolona tiveram uma redução significativa no risco de fratura vertebral e não vertebral, assim como câncer de cólon e mama. Porém, elas também tiveram um aumento no risco absoluto para AVC de 2,3 por 1.000 pessoa-ano e mais do que o dobro na chance relativa de AVC. Também houve uma tendência para uma maior incidência de câncer de endométrio em mulheres com útero.
Outros efeitos, comuns na combinação hormonal de estrógenos e progesterona como ganho de peso, metrorragia e infecção e desconforto mamário foram similares com a droga.
Atenção, portanto, em mulheres com fatores de risco para AVC ou mesmo para aquelas mais idosas, as quais não deveriam usar tibolona.


quinta-feira, 21 de agosto de 2008

História clinica de pré-eclâmpsia aumenta o risco de doença renal crônica mais tarde na vida

Vikse BE et al. Preeclampsia and the Risk of End-Stage Renal Disease. NEJM. August 21, 2008; 559(8):800-809.


Estudando retrospectivamente a evolução de cerca de 570.000 mulheres que deram à luz a bebês únicos com 16 semanas ou mais na Noruega, observou-se o desenvolvimento subseqüente em perto de 480 mulheres de Doença Renal Crônica Terminal, com um tempo médio para o diagnóstico de 17 anos.

Mulheres que tiveram pré-eclâmpsia durante sua primeira gestação eram quase 5x mais prováveis de desenvolver Doença Renal Crônica Terminal do que aquelas sem pré-eclâmpsia.

Atenção para a história de pré-eclâmpsia prévia e observação mais atenta nas mulheres que apresentaram essa complicação na gravidez deve ser enfatizada.

segunda-feira, 21 de julho de 2008

Ensaio clínico comparando tratamento com sertralina e fluoxetina para pacientes obesos com Desordem de Compulsão Alimentar

Estudos prévios suportam o uso dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) em pacientes com sobrepeso ou obesos com Desordem de Compulsão Alimentar (DCA), entretanto os resultados não têm sido conclusivos. A sertralina tem sido estudada menos extensivamente e há poucos estudos com os ISRS que relatam dados maiores do que 12 semanas de follow-up. O presente estudo avaliou a efetividade da sertralina e da fluoxetina sobre um período de 24 semanas em pacientes obesos com DCA (DSM-IV-TR).

Quarenta e dois pacientes ambulatoriais obesos foram randomizados e conduzidos para um dos dois diferentes tratamentos: 22 foram tratados com sertralina (dose média: 100-200 mg/dia) e 20 com fluoxetina (dose média: 40-80 mg/dia). Os indivíduos foram avaliados no início do estudo e em 8, 12 e 24 semanas de tratamento para freqüência de voracidade, perda de peso e severidade da psicopatologia.

Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois tratamentos. Após 8 semanas de tratamento uma melhora significativa na escala de compulsão alimentar foi observada, acompanhando uma também significativa redução de peso. Esses resultados foram mantidos pelos respondedores (perda de peso de pelo menos 5% do peso basal) ao longo de 24 semanas. Esses resultados sugerem que um tratamento por 6 meses com ISRS pode ser uma efetiva opção para tratar pacientes com Desordem de Compulsão Alimentar.

quarta-feira, 16 de julho de 2008

Tratamento seqüencial por 10 dias para erradicação do Helicobacter pylori na prática clínica

Sánchez-Delgado J, Calvet X, Bujanda L, Gisbert JP, Titó L and Castro M. Ten-Day Sequential Treatment for Helicobacter pylori Eradication in Clinical Practice. Am J Gastroenterol. 2008 Jun 16. [Epub ahead of print]

As taxas de erradicação da infecção por Helicobacter com o tratamento tríplice padrão são desapontadoramente baixas, entretanto, um novo esquema de tratamento seqüencial tem-se mostrado mais efetivo. Esse estudo procurou confirmar os resultados obtidos previamente na Itália.

Foram selecionados 139 pacientes (60% homens com idade media de 49,6 +/- 15,7 anos), nos quais a presença do H. pylori foi verificada por exame histológico ou teste da uréase. O esquema seqüencial consistiu de um tratamento por 10 dias com um inibidor da bomba de prótons (IBP) 2x ao dia e amoxacilina 1 g 2x ao dia para os primeiros cinco dias, seguido por IBP 2x ao dia, claritromicina 500 mg 2x ao dia e metronidazol 500 mg 2x ao dia pelos próximos 5 dias. As taxas de erradicação foram obtidas oito semanas após o tratamento.

Erradicação foi atingida em 117 de 129 pacientes que retornaram para o teste de follow-up. A taxa de erradicação pela intenção-de-tratar foi de 84,2% (95% Intervalo de confiança: 77%-90%) e a taxa de cura por protocolo foi de 90,7% (95%CI: 84%-95%). O tratamento foi bem tolerado.

Segundo as conclusões dos autores o tratamento seqüencial parece ser altamente efetivo para a erradicação do H. pylori.

quinta-feira, 29 de maio de 2008

Alerta do FDA: Mommy's Bliss Nipple Cream®

Mommy's Bliss Nipple Cream® – FDA – 23 Maio, 2008 – O FDA informa aos consumidores para não adquirir ou usar o creme Mommy's Bliss Nipple Cream, fornecido pelas MOM Enterprises, Inc., porque esse produto contém ingredientes potencialmente danosos que podem causar disfunção respiratória ou vômitos e diarréia em crianças. Esse produto é promovido para mães em amamentação para ajudar no alívio e cura de mamilos secos e rachados. Os ingredientes potencialmente danosos nesse produto são a clorfenasina e o fenoxietanol. A clorfenasina relaxa o músculo esquelético e pode deprimir o sistema nervoso central e causar respiração lenta ou superficial nas crianças. O fenoxietanol, um conservante primariamente usado em cosméticos e medicamentos, também pode deprimir o sistema nervoso central e pode causar vômitos e diarréia, os quais podem levar a desidratação em crianças. Mães e cuidadores deveriam procurar atenção médica imediata se as crianças mostrarem sinais ou sintomas de redução do apetite, dificuldade em acordar, fraqueza em extremidades ou redução na força de sugar e mudança na cor da pele.


Antidepressivos tricíclicos associados com risco aumentado de câncer de próstata

Tamim H M; Mahmud S; Hanley J A; Boivin J-F and Stang M R. Antidepressants and Risk of Prostate Cancer: A Nested Case-Control Study. At Medscape Internal Medicine – Posted in 13/05/2008.

A associação entre medicamentos antidepressivos e risco de câncer tem recebido considerável atenção nos últimos anos. Esse estudo populacional, prospectivo, controlado, reunindo uma amostra expressiva de casos de câncer de próstata e controles, avaliados quanto ao uso de antidepressivos por até 24 anos, mostrou os seguintes dados. Os antidepressivos do grupo dos tricíclicos mostraram uma associação positiva para o risco de câncer de próstata, quando a exposição ocorreu de 2 a 5 anos antes do diagnóstico do câncer, com razão de taxas de 1,31, 1,58 e 2,42 para baixo, médio e alto consumo médio diário dos medicamentos, respectivamente. Já os antidepressivos do grupo dos Inibidores seletivos da Recaptação da Serotonina não mostraram uma associação significativa para o risco de câncer de próstata. Os autores ressaltam que a associação, apesar de ser dose dependente, é pequena e podem estar envolvidos outros vieses determinando essa associação.

Although the association between antidepressant drug use and risk of cancer has received considerable attention in the past years, no work has been done specifically on prostate cancer. We carried out a population-based case - control study to assess the risk of prostate cancer in association with exposure to tricyclic antidepressants (TCAs) and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). 7767 prostate cancer cases diagnosed between 1981 and 2000 were accrued through the Saskatchewan Cancer Agency. Saskatchewan Health identified a total of 31 068 male controls who were matched on age and calendar time. Data on exposure to TCAs and SSRIs were compiled from the Saskatchewan outpatient prescription drug database, and covered a period upto 24 years. A positive significant association was found between TCA use and risk of prostate cancer, when exposure took place 2-5 years before diagnosis, with rate ratios of 1.31, 1.58, and 2.42 at the low, medium and high average daily dose levels, respectively. Exposure to SSRIs was not found to be significantly associated with the risk of prostate cancer. TCA use 2-5 years in the past was associated with a small dose-dependent increase in the risk of prostate cancer. Nevertheless, detection bias could have contributed to the observed association.


segunda-feira, 19 de maio de 2008

Calorões em mulheres na pós-menopausa podem persistir por muitos anos

Huang Aj et al. Persistent Hot Flushes in Older Postmenopausal Women. Arch Intern Med 28 April 2008;168(8):840-846.

Para uma substancial minoria (cerca de 11%) das mulheres, calorões são um desconforto persistente na pós-menopausa tardia. A identificação dos fatores de risco para calorões pode ajudar na avaliação e tratamento dessa população. Mais freqüentemente calorões tardios foram associados com mulheres com altos índices de massa corpórea, elevados níveis do hormônio estimulante dos folículos (FSH), baixos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL), secura vaginal, distúrbios do sono, menopausa mais recente, submetidas à histerectomia ou que tenham usado estrógenos previamente.

This cohort study was conducted by US authors to examine the prevalence, natural history, and predictors of hot flushes in older postmenopausal women. They surveyed 3167 older women with osteoporosis using a questionnaire and followed up after 3 years. Logistic regression was used to identify characteristics associated with symptoms at baseline and after 3 years of follow-up.

At baseline, 375 women (11.8%) reported bothersome hot flushes. Women were more likely to have baseline symptoms if they were less educated (OR 1.28), more recently menopausal (OR, 1.44), had previously used estrogen (OR, 1.57), or had undergone hysterectomy (OR, 1.51). Hot flushes were also associated with higher body mass index (OR, 1.22), higher follicle- stimulating hormone levels (OR, 1.34), lower high-density lipoprotein levels (OR, 1.17), vaginal dryness (OR, 1.52), and trouble sleeping (OR, 2.48), but not estradiol levels. Of the 375 women with baseline symptoms, 278 contributed 3-year data, and 157 (56.5%) of these women reported persistent symptoms after 3 years. Fewer years since menopause (OR, 1.15) and trouble sleeping (OR, 1.97) were associated with symptom persistence.


domingo, 18 de maio de 2008

Enterovírus na china - atualização

In WHO – updates – 08 de Maio de 2008.

Até 05 de Maio de 2008, 4.496 casos, incluindo 22 mortes, da doença de mão, pé e boca (HFMD) devido à enterovírus 71 (EV 71) foram relatados entre crianças e adolescentes na cidade de Fuyang, Província de Anhui, China. Atualmente, há 1.391 casos recebendo tratamento em hospital, sem mortes adicionais por 5 dias consecutivos.

O governo da China tem assegurado à WHO de seu forte comprometimento técnico e político em Anhui e províncias vizinhas. Além de aumentar a vigilância, não há tratamento específico para infecções por enterovírus e uma vacina ainda não está disponível, uma ampla campanha nacional está em curso, chamando a atenção para necessidade de higiene pessoal, especialmente lavar as mãos. Recursos adicionais têm sido providenciados para os serviços de atendimento pediátrico pelo Ministério da Saúde.

A doença mão, pé e boca é comum e usualmente uma doença leve na infância. O EV71 é uma causa freqüente de HFMD epidêmica associadad com doença neurológica em uma pequena proporção dos casos. Têm havido várias epidemias da HFMD por EV71 na região da Ásia-Pacífico desde 1997. Epidemias têm sido relatadas na Malásia (1997), Taiwan, China (1998), Austrália (1999) e Singapura (2000) entre outras áreas na região.

A WHO aconselha contra aplicação de qualquer restrição de viagens ou negócios com a China, entretanto reforça a necessidade de prevenção através de adequadas mediadas de higiene pessoal.

sexta-feira, 16 de maio de 2008

Finasterida reduz o risco de câncer de próstata

Thompson IM et al. Does the level of prostate cancer risk affect cancer prevention with finasteride?. Urology. 2008 May;71(5):854-7.

O medicamento finasterida significativamente reduz o risco de câncer de próstata em 24,8% de acordo com o estudo Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), entretanto algumas questões referentes ao seu mecanismo de ação estavam abertas.

O presente estudo é um acompanhamento de mais de 7 anos desse estudo inicial e a finasterida continuou prevenindo o câncer de próstata, mesmo naqueles pacientes com alto risco para o desenvolvimento de câncer, mostrando que o seu efeito não só é preventivo, quanto é terapêutico.

Portanto, se você é homem, está na faixa de risco (acima de 55 anos) e ainda tem próstata, converse com seu médico se ele tem ciência desse estudo e se deveria usar finasterida entre 1mg a 5mg, diariamente.

quinta-feira, 15 de maio de 2008

Utilidade do tratamento com Dinitrato de Isossorbida em pacientes com urgências hipertensivas.

Álvarez DR. Utilidad del tratamiento con Dinitrato de Isosorbide en pacientes con urgencias hipertensivas. Revista Electronica de PortalesMedicos. Online Publication, 12 May 2008.

O dinitrato de isossorbida por via sublingual associado ao captopril 50mg por via oral é tão eficaz quanto à associação captopril 50mg e nifedipina 10mg, entretanto obtém controle mais rápido dos níveis tensionais em pacientes com urgências hipertensivas.


Se realizó una investigación prospectiva no experimental, longitudinal de cohorte acerca del uso del Dinitrato de isosorbide oral en la urgencia hipertensiva pudiendo correlacionar su uso con la nifedipina y el captopril, medicamentos de eficacia comprobada en el tratamiento de la urgencia hipertensiva. Se estudiaron 120 pacientes con este diagnóstico, distribuidos aleatoriamente en tres grupos, los cuales recibieron 10 miligramos de nifedipina o dinitrato de isosorbide y 50 miligramos de captopril.

Se pudo constatar que a los que se le administró dinitrato de isosorbide se logró un control más rápido de su tensión arterial que a los que se les administraron los otros dos fármacos. La cefalea constituyó la reacción adversa más frecuente. Una vez más nos encontramos frente a una alternativa de tratamiento efectiva e inocua para minimizar los síntomas de la urgencia hipertensiva y evitar las complicaciones que de ella se derivan cuando alargamos el tiempo para llevar la tensión arterial a los niveles normales. Por lo tanto sugerimos que se realicen estudios similares en cuanto a la utilización de este fármaco en la urgencia hipertensiva por su valor y los pocos efectos adversos que ocasiona su uso.

Biomarcadores melhoram a predição de morte cardiovascular em homens idosos

Zethelius B. et AL. Use of Multiple Biomarkers to Improve the Prediction of Death from Cardiovascular Causes. NEJM. May 15, 2008;358(20):2107-2116.

A incorporação de 4 biomarcadores (troponina, peptídeo natriurético cerebral, cistatina C e proteína C reativa) aos fatores usuais de avaliação de risco cardiovascular significativamente aumenta a previsibilidade de morte por causas cardiovasculares


Incorporating four biomarkers along with the usual factors in assessing cardiovascular risk significantly increases the predictability of death from cardiovascular causes, the New England Journal of Medicine reports.

Researchers used customary risk factors, plus four biomarkers, to evaluate a cohort of some 1100 men with a mean age of 71 years. The biomarkers chosen reflect damage to or malfunction of various systems — namely, myocardium (troponin), left ventricle (brain natriuretic peptide), kidney (cystatin C), and inflammation (C-reactive protein).

After 10 years' follow-up, the inclusion of biomarkers significantly increased the predictability of death from cardiovascular disease, both in the entire cohort and in those without cardiovascular disease at baseline. Those with elevations in any two biomarkers had a 3-fold increase in risk, and elevations in all four presaged a 16-fold increase.

Editorialists say the results need validation in younger cohorts that include both men and women who don't have cardiovascular disease.

57th Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology

Apresentação de vários ensaios clínicos no Encontro Anual do Colégio Americano de Cardiologia em Chicago IL de 30 de Março a 02 de Abril de 2008, incluindo os ensaios ONTARGET, ACCOMPLISH, ENHANCE e (JUPITER).


JUPITER examined the role of rosuvastatin (20 mg/day) in the primary prevention of cardiovascular disease among patients with low levels of LDL-cholesterol and elevated high-sensitivity C-reactive protein.

The trial was stopped early as evidence clearly showed a reduction in cardiovascular morbidity and mortality in patients treated with rosuvastatin compared with placebo.

Full study details to be published once final analysis of data is complete.

STUDY OUTCOMES:

Over 5,000 patients without evidence of cardiovascular disease and low to normal LDL-C, but elevated C-reactive protein were enrolled in the trial. The trial was stopped early based on a recommendation from an independent Data and Safety Monitoring Board due to unequivocal evidence of a reduction in cardiovascular morbidity and mortality in patients treated with rosuvastatin compared with placebo.

ONTARGET enrolled 25,620 high risk subjects aged > 55 with either established vascular disease or DM and end-organ damage into a large international randomized trial of angiotensin modulating therapy. Subjects received either ramipril 10 mg, telmisartan 80 mg or the full dose combination daily. Over a mean follow up of 56 months, telmisartan was found to be statistically non-inferior, clinically equivalent and better tolerated than ramipril while the combination was no better than ramipril alone but with greater side-effects! The results were consistent for all major components of the primary end-point, including myocardial infarction, stroke, heart failure hospitalisation and cardiovascular death and across all pre-defined patient subgroups (age, gender, risk, BP, DM, Hx of CAD). Physicians now have a choice between an ACE inhibitor or an ARB in CVD prevention in the “HOPE-type” patient.

STUDY OUTCOME:

Telmisartan was found to be statistically non-inferior, clinically equivalent and better tolerated than ramipril while the combination was no better than ramipril alone but with greater side-effects.

ACCOMPLISH examined the role of amlodipine/benazapril (5 mg/40 mg), compared with hydrochlorothiazide (HCTZ)/benazapril (12.5 mg/40 mg) in reducing cardiovascular morbidity and mortality in high-risk patients with systolic hypertension.
The trial was stopped early with a finding of a 20% reduction in many of the primary endpoints with amlodipine/benazapril compared with HCTZ/benazapril

STUDY OUTCOME:

Trial was terminated early due to a finding of a 20% reduction in the primary endpoint of cardiovascular mortality, stroke, myocardial infarction (MI), coronary revascularization, unstable angina, and resuscitation from death in the amlodipine/benazapril arm compared with the HCTZ/benazapril arm (p = 0.002). Cardiovascular death, stroke, and MI was also reduced by 20% (p = 0.007). All other endpoints, including cardiovascular mortality, nonfatal MI, nonfatal stroke, and resuscitated sudden death were similar between the two groups.


Beta-Bloqueadores no peri-operatório aumentam os riscos após cirurgia não-cardíaca

POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. The Lancet Early Online Publication, 13 May 2008

Beta-bloqueador – especificamente succinato de metoprolol, único usado no estudo – aumenta o risco de acidente vascular cerebral e morte não-cardiovascular.


In an international, double-blind, industry-supported study, some 8350 patients with (or at risk for) atherosclerotic disease were randomized preoperatively to a 30-day regimen of extended-release metoprolol or placebo. Patients already receiving beta-blockers were excluded.

By 30 days, patients on metoprolol showed favorable results for the primary endpoint (a composite of cardiovascular death, nonfatal MI, and nonfatal cardiac arrest) — but they had significantly higher rates of death and stroke.

The authors write that current perioperative guidelines ought to be reconsidered. Commentators agree that the regimen used carries more risk than benefit; however, they recommend a lower-dose long-acting regimen that is "titrated to effect" at least 7 days before surgery. That regimen, they say, "is associated with overall benefit compared to risk."

Asked to comment, Journal Watch Cardiology editor-in-chief Harlan Krumholz says that using extended-release metoprolol to reduce risk in patients undergoing noncardiac surgery "has suddenly become a lot more controversial than it was yesterday. If this strategy is contemplated, then it should be done with the patient's knowledge of the potential trade-offs in outcomes."


segunda-feira, 12 de maio de 2008

Achados na tomografia computadorizada do crânio pode predizer derrame após isquemia transitória

Sciolla R, Melis F; SINPAC Group. Rapid identification of high-risk transient ischemic attacks: prospective validation of the ABCD score.Stroke. 2008 Feb;39(2):297-302. Epub 2008 Jan 3.

Ataques isquêmicos transitórios (AIT) determinam um alto risco no curto prazo de acidente vascular cerebral (AVC) definido, entretanto, é dificil distinguir entre os pacientes com isquemias transitórias que evoluirão para um AVC definido.

O desenvolvimento de um escore ABCD de 6 pontos parece clarear essa indefinição: (Age (idade) ≥60 anos = 1 ponto; Blood pressure (pressão arterial ) ≥140/90 mm Hg = 1 ponto; Clinical features (apresentação clínica): perda de força unilateral = 2 pontos e dificuldade para falar sem perda de força = 1 ponto; e Duration (duração) de ≥60 minutos = 2 pontos ou 10 a 59 minutos = 1 ponto). Esse escore prediz o risco de AVC em ambos 7 dias e 1 mês. Altos escores (>/=4) progressivamente conferem um alto risco de AVC subsequente, sendo que aqueles que tem escore <4 não tem AVC dentro de um mês. Achados de imagens de CT de crânio (evidência de doença na substância branca ou infarto cerebral = 1 ponto) cria o escore ABCDi o qual reforça as predições: Um escore ABCD de 5 ou 6 confere um aumento em 6x do risco de AVC em 7 dias e 1 mês, enquanto que o escore ABCDi de 5 ou 7 confere um aumento no risco de 11x. Esse escore com a adição de diabetes (ABCD2) aumenta ainda mais a identificação dos pacientes com AIT que necessitam de pronta e intensiva redução do risco vascular.

Placa carotídea: um precursor subclínico de eventos vasculares

Espessura máxima da placa carotídea é um simples e não invasivo marcador de aterosclerose subclínica associada com risco aumentado de eventos vasculares.

Rundek T, ArifMcCord H et al. Carotid plaque, a subclinical precursor of vascular events

The Northern Manhattan Study. NEUROLOGY 2008;70:1200-1207.

Carotid atherosclerosis is a known biomarker associated with future vascular disease. The risk associated with small, nonstenotic carotid plaques is less clear. The objective of this study was to examine the association between maximum carotid plaque thickness and risk of vascular events in an urban multiethnic cohort.

As part of the population-based Northern Manhattan Study, carotid plaque was analyzed among 2,189 subjects. Maximum carotid plaque thickness was evaluated at the cutoff level of 1.9 mm, a prespecified value of the 75th percentile of the plaque thickness distribution. The primary outcome measure was combined vascular events (ischemic stroke, myocardial infarction, or vascular death).

Carotid plaque was present in 1,263 (58%) subjects. After a mean follow-up of 6.9 years, vascular events occurred among 319 subjects; 121 had fatal or nonfatal ischemic stroke, 118 had fatal or nonfatal myocardial infarction, and 166 died of vascular causes. Subjects with maximum carotid plaque thickness greater than 1.9 mm had a 2.8-fold increased risk of combined vascular events in comparison to the subjects without carotid plaque (hazard ratio, 2.80; 95% CI, 2.04–3.84). In fully adjusted models, this association was significant only among Hispanics. Approximately 44% of the low-risk individuals by Framingham risk score had a 10-year vascular risk of 18.3% if having carotid plaque.

Conclusions: Maximum carotid plaque thickness is a simple and noninvasive marker of subclinical atherosclerosis associated with increased risk of vascular outcomes in a multiethnic cohort. Maximum carotid plaque thickness may be a simple and nonexpensive tool to assist with vascular risk stratification in preventive strategies and a surrogate endpoint in clinical trials.

Prescrevendo beta-bloqueadores em pacientes idosos com insuficiência cardíaca

Galinier M and Emeriau JP. Prescribing beta blockers in elderly patients with heart failure. Presse Med. 2008 Apr 29 - Epub ahead of print.

Os beta-bloqueadores são ambos eficazes e bem tolerados em pessoas idosas com insuficiência cardíaca, independente da sua fração de ejeção, entretanto, os protocolos prescritivos devem ser seguidos estritamente – Estudo SENIORS.

Beta blockers remain underused in elderly patients with heart failure. Age is not a contraindication to beta blockers. The SENIORS study confirmed that beta blockers are both efficacious and well tolerated in elderly people with heart failure, regardless of their ejection fraction. Because adverse effects may be both more frequent and more serious in the elderly, prescription protocols must be strictly applied. Patients in stable NYHA stages II or III may begin beta blocker treatment, at least 1 month after any decompensation. The initial dose must be as low as possible (1.25mg/d for bisoprolol and nebivolol). Doses must be increased very progressively and stages longer than 15 days may be necessary. The objective is to reach the target dose (10mg/d for bisoprolol and nebivolol), given the dose-response effect that exists for beta blockers in elderly people with heart failure. In the case of low blood pressure, antihypertensive treatments must be reduced or stopped (for example, nitrate derivatives or calcium channel blockers). A reduction in the dosage of any diuretic dosage and finally of the beta blocker may follow, if necessary. Should bradycardia occur, any anti-bradycardia treatments (such as digoxin or amiodarone) must be reduced or stopped before the beta blocker dosage is reduced.