Anvisa, homeopatia e dengue

FOLHA, 17/05/2007


CELIO LEVYMAN


A homeopatia lembra mais uma religião, com dogmas e metafísica, que um método baseado na ciência para melhorar a saúde


COM SAÚDE não se brinca. A ética dos profissionais da saúde obriga a fazer o bem ao paciente, e não a fazer o mal ou a utilizar métodos não comprovados de diagnóstico e tratamento.

Há algum tempo, a Secretaria de Saúde de São José do Rio Preto (SP) passou a distribuir medicamento homeopático para dengue sem prescrição médica. A secretaria estadual da área interferiu, proibindo essa prática, por serem desconhecidos os princípios científicos que embasam a citada medicação e por nem se saber como ela foi fabricada. A prefeitura recorreu à Justiça, que ordenou a dispensação do remédio -porém, com receita médica.

A Folha noticiou há pouco que, em reunião conjunta da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e das secretarias de Saúde, chegou-se a um acordo para o uso do dito remédio -porém, com prescrição médica.

Há um sério problema envolvido nessa questão, e é justamente a homeopatia. Ela é praticada em vários lugares do mundo, mas, via de regra, por quem nada tem a ver com a área da saúde, embora alguns médicos se tornem seus adeptos.

No Brasil, em 1980, cerca de 300 médicos exerciam a homeopatia. Eles convenceram o Conselho Federal de Medicina a torná-la especialidade médica. Paradoxo: o Brasil é o único país do mundo em que a homeopatia desfruta de tal privilégio, ficando lado a lado com as demais especialidades.

No Canadá, não há homeopatas desde 1950. Tampouco os há na maioria dos países europeus. Nos EUA, um poderoso lobby de farmácias conseguiu que o Congresso, contra as evidências científicas, aprovasse tais medicamentos como "suplemento vitamínico", dispensados portanto da receita médica.

Embora legalmente eu seja obrigado a aceitar a homeopatia como especialidade, discordo de que ela desfrute do mesmo status das demais especialidades e, como outros colegas do país, mais ilustres, desejo que seja revista aquela resolução de 1980.

E por quê? A homeopatia não tem sustentação científica nos dias de hoje. É praticada da mesma maneira há muitos anos. Não há provas de sua eficiência, a não ser em casos isolados de doenças simples. E, mais importante, os homeopatas não aceitam comparar seus métodos com aqueles da medicina tradicional nem fazem estudos cientificamente validados, como em qualquer área da ciência.

Em outras palavras, a homeopatia lembra muito mais uma religião, com dogmas e interpretação metafísica, que um método baseado na ciência para melhorar a saúde da população.

Minha posição é conhecida por muitos e certamente angariei adversários com o passar do tempo graças a isso. Mas nada me impede de solicitar aos conselhos de medicina e às autoridades sanitárias que revisem suas posições.

Depois de 1980, o número de homeopatas aumentou para milhares, assim como as farmácias especializadas nessa área. Por outro lado, quantos homeopatas ou ambulatórios dessa área ou seus medicamentos existem em nosso combalido SUS? A conclusão lógica é que a maioria dos que exercem a homeopatia atendem preferencialmente pacientes particulares ou planos de saúde que a contemplem. Seria reducionismo deixar essa questão como particularmente de ordem econômica?

O caso de São José do Rio Preto não poderia ser mais ilustrativo, pois qualquer um que achasse que fosse portador da doença ou mesmo quisesse se prevenir dela poderia buscar o citado medicamento sem avaliação médica!

Houve esse acordo -a bioética é uma área mais recente que dá um importante poder à autonomia do paciente: a ele cabe decidir como lidar com sua saúde e suas moléstias.

Contudo, isso não exime as autoridades sanitárias, como a Anvisa e as secretarias de Saúde, assim como os conselhos de medicina, do dever ético de agir com rigor na avaliação de seus atos, em benefício da saúde individual e coletiva. E de exigir os imprescindíveis dados científicos, aceitos em todo o mundo, que comprovem a eficácia do método.

Como recente editorial de uma das mais importantes revistas médicas de todo o mundo -"The New England Journal of Medicine"- afirmou: não pode haver duas medicinas, a tradicional e a "alternativa". Um método qualquer, por mais esdrúxulo que pareça à princípio, desde que comprovado com o método científico, passa a fazer parte de uma coisa apenas: medicina.


CELIO LEVYMAN , 50, mestre em neurologia clínica pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo), é médico. Foi conselheiro e diretor do Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo).

Comparação randomizada de estratégias para reduzir o tratamento da asma leve persistente

The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Randomized Comparison of Strategies for Reducing Treatment in Mild Persistent Asthma. NEJM. May 17, 2007; 356(20):2027-2039.

Conhecimento prévio ao estudo: Os guidelines para tratamento da asma recomendam o uso de corticosteróides inalados em pacientes com asma sintomática persistente e a redução paulatina do tratamento para o mínimo necessário para manter o controle da asma. Duas hipóteses ainda não testadas para essa redução do tratamento, em pacientes com asma bem controlada com o uso de corticosteróides inalados 2x ao dia, são o montelucaste 1x ao dia ou propionato de fluticasona mais salmeterol 1x ao dia.

Estudo: Estudo prospectivo, randomizado, duplo cego, controlado, com grupos paralelos com a duração de 16 semanas, envolvendo 500 pacientes com asma, os quais estavam bem controlados com fluticasona inalada (100microg 2x ao dia). Formaram-se randomicamente 3 grupos: a) fluticasona contínua (100microg 2x ao dia) (169 pacientes); b) substituição pelo montelucaste (5 ou 10mg à noite) (166 pacientes) ou c) substituição pela fluticasona (100microg) mais salmeterol (50microg) à noite (165 pacientes).

Aproximadamente 20% dos pacientes dos grupos que receberam fluticasona continuada ou que substituíram para fluticasona mais salmeterol tiveram falha do tratamento, comparado com 30,3% dos pacientes que substituíram para montelucaste. A razão de chances para ambas as comparações foi de 1,6 (P = 0,03). A percentagem de dias nos quais os pacientes permaneceram livres dos sintomas da asma foi similar entre os três grupos (78,7% a 85,8%).

Conhecimento adquirido com o estudo: Pacientes com asma que estão bem controlados com o uso de fluticasona inalada 2x ao dia podem substituir o tratamento para o combinado fluticasona mais salmeterol 1x ao dia sem aumentar as taxas de falha de tratamento. A substituição apenas pelo montelucaste resulta em aumento da taxa de falha de tratamento e redução do controle da asma.

Comentário: Estudo prospectivo, randomizado, duplo cego, controlado, com grupos paralelos, com uma amostra populacional expressiva e de excelente qualidade técnica. Excelente aplicabilidade clínica.

Os autores são membros dos American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Autor responsável: Dr. Holbrook – jholbroo@jhsph.edu.

iPods causa mau funcionamento de marca-passo

Thaker J, Jongnaransin K et al. iPods cause pacemaker malfunction. Heart Rhythm Society Annual Scientific Sessions. 9-12 May 2007; Denver, Colorado, USA.

Conhecimento prévio ao estudo: Estudos observacionais têm mostrado que uma série de novos dispositivos, incluindo telefones celulares, podem provocar mal funcionamento de marca-passos. Cresce no mundo todo o uso de tocadores de mp3, como o iPod da Apple, os quais poderiam inadvertidamente entrar em contato próximo com pacientes com marca-passos.

Estudo: Estudo de uma coorte de 83 pacientes com marca-passos de câmara única ou dupla que foram testados com iPods, aproximando os aparelhos em até 5 cm do tórax por 5 a 10 segundos.

Disfunção dos marca-passos, definida como eventos percebidos como associados com inibição atrial/ventricular, trocas de modos ou altas freqüências atrial/ventricular, ocorreu em 20% dos pacientes. Por outro lado, interferência de telemetria, definida como outra interferência não afetando o marca-passo, foi vista em 29% dos pacientes. Inibição do marca-passo, falha do marca-passo quando necessária sua participação, ocorreu em 1,2% dos pacientes. Em alguns casos a interferência foi detectada mesmo quando iPods foram mantidos tão longe quanto 41 cm do tórax.

Conhecimento adquirido com o estudo: Algum grau de interferência pode ser detectada em até 50% dos pacientes com marca-passos quando da aproximação de tocadores de mp3, incluindo iPods da Apple.

Comentário: Estudo de coorte com pacientes portadores de marca-passo, obviamente sem controles, de boa qualidade técnica. Boa aplicabilidade clínica.

Os autores principais são membros da University of Michigan in Ann Arbor, Michigan, USA.

Psiquiatras, crianças e o papel da indústria farmacêutica

Harris G, Carey B and Roberts J. Psychiatrists, Children and Drug Industry’s Role. The New York Times. May 10, 2007. Health Section.

Artigo de revisão: Resumo de artigo com total fidelidade ao texto original dos autores, os quais são os responsáveis pelas afirmações abaixo.

Os pagamentos da indústria farmacêutica para psiquiatras do estado de Minnesota para conferências e outras atividades elevou-se em seis vezes de 2000 a 2005, enquanto que as prescrições de antipsicóticos para crianças no programa Medicaid no mesmo estado e no mesmo período elevaram-se em nove vezes.

A reportagem relata que há tendências gerais no uso, frequentemente fora da indicação em bula, de antipsicóticos em crianças e que isso está focado no banco de dados do Medicaid de Minnesota entre 2000 e 2005 porque neste estado exige-se a revelação dos pagamentos da indústria farmacêutica para médicos.

Alguns aspectos descobertos pela reportagem são bastante indicativos de uma ligação entre a prescrição de antipsicóticos para crianças e recebimento de fundos da indústria. Como nos seguintes exemplos: a) Psiquiatras que receberam mais do que $ 5.000 da indústria de antipsicóticos atípicos, em média prescreveram 3x mais prescrições para essas medicações em crianças do aqueles médicos que receberam valores inferiores; b) Os psiquiatras receberam uma média de $ 1.750 cada um da indústria entre 2000 e 2005, mais do que qualquer outra especialidade médica no estado; c) O custo do estado para as drogas antipsicóticas usadas em crianças aumentou 14x de 2000 a 2005, de $ 521.000 para $ 7,1 milhões.

Comentário do Editor: Ainda nessa semana, o próprio NYT publicou outra reportagem na qual relatavam que um grupo de seis oncologistas recebeu $ 2,7 milhões de um fabricante pela prescrição de $ 9 milhões de agentes estimulantes da eritropoiese em 2006. Essas medicações, prescritas por oncologistas e clínicas de diálise, têm indicações claras e doses bem definidas, muito inferiores às doses usualmente prescritas.

São apenas alguns indícios vistos de longe do gigante iceberg que representa a relação da indústria farmacêutica e médicos pesquisadores, conferencistas ou simplesmente, prescritores.

Oxicodona (Oxycontin®) – FDA – 10 de Maio de 2007.

O FDA informou aos profissionais da saúde sobre a acusação criminal e de responsabilidades civis contra a Purdue Frederick Company em conexão com vários esquemas ilegais para promover, distribuir e vender Oxycontin®, (Oxicontin® no Brasil, da Zodiac), um analgésico forte de prescrição médica que outras companhias também produzem. A força de vendas desta indústria foi treinada para fazer falsas propagandas acerca do produto aos profissionais da saúde, promovendo ilegalmente o medicamento como sendo menos aditiva, menos sujeita ao abuso e menos provável de causar tolerância e síndrome de abstinência do que outras medicações analgésicas. Essas práticas falsamente promovem o produto e podem causar risco à saúde para os consumidores.

True Man e Energy Max® – FDA – 10 de Maio de 2007.

O FDA informou aos consumidores e profissionais da saúde acerca dos perigos associados com a compra e uso dos produtos True Man e Energy Max, promovidos e vendidos como suplementos dietéticos nos EUA e exportados ou vendidos através do e-commerce para outros países.

Ambos os produtos, promovidos como elementos de melhoria sexual e para o tratamento da disfunção erétil, são produtos medicamentosos ilegais que contém ingredientes potencialmente danosos e não declarados. Tais ingredientes podem interagir com nitratos encontrados em algumas medicações de prescrição médica e podem reduzir a pressão sanguínea a níveis perigosos. Ambos os produtos contém ou uma tiona análoga do sildenafil, o ingrediente ativo do Viagra®, ou uma piperadina análoga da vardenafil, o ingrediente ativo do Levitra®. Ambos Viagra e Levitra são produtos aprovados para o tratamento da disfunção erétil. O FDA não aprovou True Man e Energy Max, então, a segurança e efetividade desses produtos são desconhecidas. Os consumidores devem descontinuar o uso desses produtos e consultar seu profissional da saúde acerca dos tratamentos aprovados para disfunção erétil.

Dose de aspirina para prevenção de doença cardiovascular. Uma revisão sistemática

Campbell CL, Smyth S, Steinhubl SR et al. Aspirin Dose for the Prevention of Cardiovascular Disease. A Systematic Review. JAMA. May 9, 2007;297(18):2018-2024.

Conhecimento prévio ao estudo: Milhões de indivíduos adultos no mundo todo usam regularmente a aspirina para prevenção de doença cardiovascular a longo prazo, frequentemente com doses que variam de 81mg/dia a 325mg/dia. Permanece uma controvérsia a cerca da dose diária a longo prazo mais apropriada.

Estudo: Revisão sistemática ampla da literatura até Fevereiro de 2007 através dos principais bancos de dados em língua inglesa, pesquisando ensaios clínicos e bibliografias de relatos pertinentes de dados originais e artigos de revisão.

Os dados farmacológicos demonstram que dosagens de longo prazo da aspirina tão baixas quanto 30mg/dia já são adequadas para plenamente inibiram a produção de tromboxane plaquetária, entretanto, verifica-se que doses tão altas quanto 1.300mg/dia são aprovadas para uso.

A evidência disponível, predominantemente de estudos observacionais de prevenção secundária, suporta que dosagens maiores do que 75 a 81mg não aumentam a eficácia, enquanto que doses maiores estão associadas com um aumento da incidência de eventos hemorrágicos, primariamente relacionados à toxicidade do trato intestinal.

Conhecimento adquirido com o estudo: Os dados disponíveis atualmente não suportam o uso rotineiro de longo prazo de dosagens da aspirina maiores do que 75 a 81mg para a prevenção de doença cardiovascular. Altas doses não têm efeito melhor na prevenção e são associadas a riscos aumentados de hemorragia gastrintestinal.

Comentário: Estudo de revisão sistemática bastante amplo, bem conduzido e de alta qualidade técnica, entretanto, os principais resultados se basearam em estudos observacionais e não em ensaios clínicos randomizados, controlados, os quais são escassos. O suporte à evidência é moderado, mas é reforçado pelos dados farmacológicos. Boa aplicabilidade clínica.

Os autores principais são membros do Gill Heart Institute, University of Kentucky, Lexington, USA.

Rimonabanto (Acomplia®) – Anvisa – Maio de 2007

A ANVISA aprovou o registro de Acomplia® (Rimonabanto) para o tratamento de pacientes obesos ou com sobrepeso e com fatores de risco cardiometabólicos associados como diabetes tipo II e/ou dislipidemia.

O rimonabanto age bloqueando de maneira seletiva os receptores CB1 presentes no cérebro e nos órgãos periféricos que interferem no metabolismo da glicose e lipídios, incluindo o tecido adiposo, o fígado, as vias digestivas e os músculos. Ao bloquear os receptores CB1, ele atua diminuindo a hiperativação do sistema endocanabinóide (sistema EC). O sistema EC é um sistema fisiológico descoberto recentemente, constituído por receptores tais como os receptores CB1, que se acredita desempenhar um papel importante na regulação do peso corporal e no equilíbrio energético, bem como no metabolismo da glicose e dos lipídios.

Empregado na dose diária única de 20mg permite reduzir de maneira significativa o peso, a circunferência abdominal, os índices de HbA1c (hemoglobina glicada) e de triglicérides, bem como elevar as taxas de colesterol HDL. O principal efeito colateral é a náusea, seguida por diarréia, tonturas e vômitos, assim como agravamento de quadros depressivos.

Efeito do sulfato de condroitina na osteoartrite sintomática de joelho: um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado

Mazières B, Hucher M, Zaïm M and Garnero P. Effect of chondroitin sulphate in symptomatic knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Annals of the Rheumatic Diseases. May, 2007;66(5):639-645.

Conhecimento prévio ao estudo: O sulfato de condroitina, frequentemente acompanhado pela glucosamina, tem sido empregado medicamente e como suplemento alimentar para o tratamento e prevenção da osteoartrite. Estudos clínicos bem conduzidos ainda são escassos para uma tomada segura de posição quanto ao seu emprego.

Estudo: Estudo prospectivo, longitudinal, randomizado, duplo cego, controlado contra placebo, multicêntrico, conduzido por 24 semanas, com 307 pacientes com osteoartrite de joelho, os quais usaram diariamente 1g de sulfato de condroitina. Foram avaliados a condição de dor nas atividades diárias, o índice de Lesquene, o critério OMERACT-OARSI, qualidade de vida e as verificações paciente/médico, assim como marcadores bioquímicos do metabolismo do osso, cartilagem e sinóvia.

Conhecimento adquirido com o estudo: O estudo não mostrou uma eficácia significativa do sulfato de condroitina sobre os dois critérios principais considerados juntos (redução da dor nas atividades diárias e índice de Lesquene), embora ele tenha sido discretamente mais efetivo do que o placebo sobre a dor, a taxa de resposta do critério OMERACT-OARSI, avaliação do pesquisador e qualidade de vida. Adicionalmente, não foram observadas diferenças significativas sobre os biomarcadores estudados. A tolerância foi considerada satisfatória (9% dos pacientes abandonaram o tratamento, ou pela ausência de efeito ou por eventos adversos).

Comentário: Estudo clínico prospectivo, longitudinal, randomizado, duplo-cego, controlado contra placebo, multicêntrico de alta qualidade técnica. Metodologia correta e tratamento estatístico de acordo. Boa aplicabilidade clínica.

A pobre resposta ao emprego dessa medicação / suplemento alimentar (vendido sem receita médica e de qualidade ignorada), somada ao seu alto custo (média de R$ 100,00/mês) e ao uso prolongado para obtenção de algum efeito sugerem que seu uso deveria ser desaconselhado até que estudos bem conduzidos como acima demonstrem evidência consistente de eficácia.

Os autores são membros da Paul Sabatier University, Toulouse-3 and Department of Rheumatology, Rangueil University Hospital, Toulouse, do Institut de Recherche Pierre Fabre; Ramonville Saint-Agne, e do INSERM research Unit 664, Lyon, France. Autor responsável: Prof B. Mazières – mazieres@cict.fr.

Medicação antidepressiva – FDA – 02 Maio de 2007

O FDA notificou os profissionais da saúde que a Agência propôs que todos os fabricantes de todas as medicações antidepressivas atualizem o item advertência (black box warning) sobre as informações de prescrição dos seus produtos para incluir aviso a cerca dos riscos aumentados de ideação e comportamento suicida em adultos jovens com idade entre 18 e 24 anos durante os primeiros dois meses de tratamento. A mudança nas informações para prescrição também estabelece que dados científicos não mostraram esse risco aumentado em adultos com mais de 24 anos e que adultos com mais de 65 anos tomando antidepressivos tem um reduzido risco de suicídio.